前言

“忙时作业、闲时作文”是笔者团队始终践行的工作哲学。无论是日常的案件办理，还是闲暇时的实务文章创作，都离不开广泛的积累与大量的阅读。《中国法院2024年度案例》系列丛书，恰是这样一座蕴藏着丰富司法智慧的宝库。它精心汇集了全国各地法院上一年度审结的典型案例，经由国家法官学院和最高人民法院司法案例研究院严格筛选、优中选优共同编辑而成，生动展现了我国司法审判执行工作的发展轨迹，精准顺应了审判执行实践的现实需求。

此次“学习笔记”专栏，我们充分发挥自身保险法律师团队的专业特色，对《中国法院2024年度案例——保险纠纷》中的典型案例展开精读，同时结合我们自身办案经历，分享阅读案例后的心得、体会，在此基础上提出相应办案建议，并以读书笔记形式呈现，期待与业界同仁共同探讨，携手进步。

本期聚焦的是“重大疾病保险理赔条件的认定——胡某甲诉保险公司人身保险合同案”，审理法院为广东省珠海市中级人民法院，案号：（2022）粤04民终433号。

一、案件思维导图

二、案情概要

2019年12月12日，胡某甲向保险公司投保终身重大疾病保险，该合同于次日0时生效。恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。2021年3月，胡某甲在体检中发现甲状腺结节，遂前往甲医院诊治，同年4月2日的《细胞病理学诊断报告单》显示考虑甲状腺乳头状癌，建议手术及术中冰冻；同年4月22日，胡某甲在该院接受“(右)甲状腺癌根治术”治疗，术中补取“右甲状腺+峡部”甲状腺灶区纤维组织进行病理学冰冻诊断，该医院同日出具的《病理学冰冻诊断书》载明“考虑微小滤泡型乳头状癌”, 临床诊断为甲状腺恶性肿瘤。同日，该医院《住院病历》将胡某甲疾病诊断从“(右)甲状腺结节”修正为“(右)甲状腺恶性肿瘤”,医师戴某在病案上签名；同年4月25日，该医院在胡某甲的出院记录中载明出院诊断为“右微小滤泡型乳头状癌”,医师戴某在病案上签名。

2021年7月7日，保险公司向胡某甲发出《理赔决定通知书》,载明胡某甲疾病病理报告诊断为淋巴细胞性甲状腺炎，不符合理赔条件，不予赔付。同年7月9日，胡某甲就诊的医疗机构再次出具《病理学诊断报告》,诊断结论为：“1.‘右甲状腺+峡部’冰剩组织淋巴细胞性甲状腺滤泡炎，请结合冰冻报告。复阅F21-04593冰冻切片补充报告：‘右甲状腺+峡部’甲状腺灶区纤维组织中见微量滤泡上皮异型增生，考虑滤泡性乳头状微小癌……”该报告单列明的“临床诊断”为“甲状腺恶性肿瘤”。

三、案件争议焦点

重大疾病保险理赔条件如何认定，胡某甲所患疾病是否需要通过司法鉴定来判定是否属于重大疾病。

四、裁判要旨

一审法院经审理认为，认定该案重疾险理赔条件需要先从基本事实入手分析投保人的诊疗证据。胡某甲2021年3月因体检发现甲状腺结节入院检查，经病理学诊断、术中冰冻病理学诊断考虑滤泡微小型乳头状癌，经主治医师修正诊断结论为甲状腺恶性肿瘤，最终在出院诊断明确为右微小滤泡型乳头状癌，胡某甲的整个诊疗过程是连续的，医疗机构对于胡某甲疾病诊断是综合全面的，结论清晰明确且不存在逻辑矛盾，胡某甲所举证据已经形成证据链，足以证实胡某甲符合合同约定的由医院专科医生确诊为重大疾病的保险金理赔条件。而保险公司以胡某甲诊疗过程中特定阶段的病理学诊断报告当中的部分诊断文字进行抗辩，不能充分反驳胡某甲的主张。

在是否需要通过司法鉴定的争议方面，因为司法鉴定的启动需要有必要的检材才能进行，但胡某甲的病变部位在2021年4月的手术中已经切除，医疗机构留存的术中冰剩组织切片难以反映胡某甲病变的全面状态，进行司法鉴定的前提条件已不存在。再加上胡某甲也不同意，所以不准许保险公司的司法鉴定申请。保险公司拒赔后，医疗机构再次出具的病理学诊断报告亦未改变“甲状腺恶性肿瘤”的诊断结论，由此又提高了投保人证明出险的疾病属于保险合同约定的重大疾病之一的证明力。最终一审法院认定保险公司应依约向胡某甲支付重大疾病保险金10 万元，并豁免胡某甲自确诊之日(2021年4月25日)至合同期满期间的各期保险费。横琴粤澳深度合作区人民法院判决保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付胡某甲重大疾病保险金10万元。保险公司不服一审判决提出上诉，广东省珠海市中级人民法院同意一审法院的裁判意见，判决驳回上诉，维持原判。

五、学习心得及律师建议

一般而言，重疾险的理赔大致可分为：①医院确诊（出院时打印并留存全套病历资料）、②向保险公司申请理赔；③按照保险公司的要求准备理赔材料进行提交、④等待理赔结果等，4个步骤。但同时，考虑到市面上的重大疾病保险产品承保的病种虽然动辄都是几十上百种，但是并非都是“确诊即赔”。而根据赔付条件的分类大致可分为以下三种情形：①确诊即赔；②确诊疾病并实施了某种手术才能赔；③确诊疾病并达到了某种状态才能赔。所以，实践中虽然很多不幸罹患重疾险中承保的某种重大疾病的病友向保险公司提交了全部的病历材料，但仍旧会遇到保险公司以患者没有实施某种手术、实施的手术不符合保险条款的约定、疾病没有达到某种状态为由进行拒赔。更有甚者，即使是一些确诊即赔的病种，保险公司往往都会以患者病历材料、或者投保过程中存在某种瑕疵为由进行拒赔。

本案中，主要涉及患甲状腺癌申请重大疾病保险中“恶性肿瘤”的理赔，其中“恶性肿瘤”是一种“确诊即赔”的病种。一般而言，不幸被查出患有“恶性肿瘤”的患者，往往只需要将自身的病历尤其是病理报告全部提交给保险公司，基本上都能从保险公司那里顺利全额拿到保险金。但即使是这么一种确诊即赔的疾病，身患恶性肿瘤患者在理赔过程中也会因：疾病是否属于恶性肿瘤范畴、确诊的方式和标准是否符合条款要求、投保时是否履行了如实告知义务、是否在保险合同认可的医疗机构内被专科医生初次确诊、病理诊断与临床诊断是否存在冲突等原因遭遇保险公司的拒赔。同时，又因恶性肿瘤按照目前国际疾病的分类，已经达到62种之多，这其中就包括了甲状腺癌。但每种恶性肿瘤由于其从宏观到微观，从外表到内部结构都有显著的不同，所以在申请重疾险理赔的时候又需要根据不同的肿瘤类别进行分别判断。因此，即使是罹患恶性肿瘤这种确诊即赔的重大疾病，在申请重疾险的理赔时也不一定是一帆风顺的。

本案是因为患甲状腺癌申请理赔被拒而引发的重大疾病保险合同纠纷。近年来，由于甲状腺癌的发病率在中国呈现显著上升趋势，所以实务中因甲状腺癌引发的重疾险纠纷也呈现出爆发的迹象，而围绕被保险人患甲状腺癌后保险公司是否应当理赔的纠纷，实务界主要的争议焦点有：被保险人因为个人健康或其他原因（如备孕、怀孕等）选择非手术治疗并通过细胞学穿刺检查来确诊而没有手术切除后的组织病理学检查来确诊，此类因确诊方式引发的争议；甲状腺癌根据TNM分期进行分级赔付引发的争议；甲状腺癌由“重疾”变为“轻疾”的新规下保险公司和被保险人之间对保险条款的理解差异产生的争议；因投保前有甲状腺结节等未如实告知事项引发的争议，等等。

综上，重大疾病保险理赔条件的认定并没有一套放之四海而皆准的固定套路或者模式去普遍使用，需要我们根据：一、保险公司在重大疾病保险合同中设定了哪些理赔条款；二、被保险人确诊了哪种疾病并且是否有相应的病历进行支持以及该种疾病是否符合保险条款的要求；三、被保险人的病情是否达到保险条款的理赔条件，进行综合判断，且每案均具有自身的特殊性，需要具体问题具体分析。

而本案在甲状腺癌引发的重疾险纠纷中是比较特殊的一种，即甲状腺癌患者有多次诊断结果、并且中途专科医生对诊断结论进行了修正，但最终应以哪一次诊断结论作为判断是否符合恶性肿瘤的理赔条件的标准是本案主要争议。

案中，2021年3月，胡某甲在体检中发现甲状腺结节。2021年4月2日的《细胞病理学诊断报告单》显示考虑甲状腺乳头状癌。2021年4月22日，胡某甲在手术中补取致病组织进行病理学冰冻诊断载明“考虑微小滤泡型乳头状癌”，临床诊断为甲状腺恶性肿瘤。同时医院《住院病历》将胡某甲疾病诊断从“(右)甲状腺结节”修正为“甲状腺恶性肿瘤”。2021年4月25日，该医院在胡某甲的出院记录中载明出院诊断为“右微小滤泡型乳头状癌”。

2021年7月7日，保险公司向胡某甲发出《理赔决定通知书》，载明胡某甲疾病病理报告诊断为淋巴细胞性甲状腺炎，不符合理赔条件，不予赔付。同年7月9日，胡某甲就诊的医疗机构再次出具《病理学诊断报告》，诊断结论为：“1.‘右甲状腺+峡部’冰剩组织淋巴细胞性甲状腺滤泡炎，请结合冰冻报告。复阅F21-04593冰冻切片补充报告：‘右甲状腺+峡部’甲状腺灶区纤维组织中见微量滤泡上皮异型增生，考虑滤泡性乳头状微小癌……”该报告单列明的“临床诊断”为“甲状腺恶性肿瘤”。

上述保险公司的拒赔理由中，保险公司仅以胡某甲诊疗结果修正前的特定阶段的病理学诊断报告中的部分诊断文字主张胡某甲的疾病不符合保险合同所约定的理赔条件。但通过梳理胡某甲从查出有甲状腺结节到最终确诊甲状腺癌的整个诊疗过程来看，其经过了医院的病理学诊断、术中冰冻病理学诊断考虑滤泡微小型乳头状癌，后经主治医师修正诊断结论为甲状腺恶性肿瘤，最终在出院诊断明确为右微小滤泡型乳头状癌。可以看出胡某甲的诊疗过程是连续的、不间断的，医疗机构对于胡某甲疾病的诊断也是综合全面的，结论清晰明确且不存在逻辑矛盾。最终，法院认为胡某甲举证提供的各阶段诊疗结果已经形成了证据链，这能够充分证实胡某甲符合合同约定的由医院专科医生确诊为重大疾病的保险金理赔条件。

所以，因重大疾病保险理赔申请发生争议，又或者在重大疾病保险理赔条件的认定等方面存在纠纷时，根据本案的审理过程以及法院的裁判思路，应当充分认识到重疾险保险合同纠纷与其他诸如意外险、医疗险等人身险纠纷之间的显著差别。重疾险理赔纠纷的解决，更多的是需要根据患者的病情，并结合医学期刊、诊治指南等专业医学资料的记载，判断被保险人是否达到了理赔条件、又或者保险公司的拒赔是否合理。

（正文完）