作 者：        所属工作机构：        摘 自：中保法

来源:归源保所

基本案情

 

外卖公司为配送员小李在保险公司处投保了雇主责任险。
2021年8月15日9时41分，小李在工作期间送外卖过程中将电瓶车停放在路边，后电瓶车滑倒砸伤了案外人小孙，小李在报警后紧急将小孙送往医院治疗，并为其垫付医疗费用5000元。后小孙向法院提起诉讼，法院经审理判令小李向小孙支付各项赔偿款共计92090.92元。
2022年11月1日，小李向法院起诉外卖公司，法院经审理作出民事调解，确认由外卖公司向小李支付赔偿款。因外卖公司在保险公司处投保雇主责任险，事故发生在保险期间内，外卖公司已向配送员小李支付赔偿款，遂向法院诉请保险公司根据保险合同约定向外卖公司支付保险理赔款97090.92元。
保险公司辩称，不同意外卖公司的诉讼请求。
1.本案事故并非驾驶非机动车时导致，而是非机动车在静止的状态下滑倒造成，事发时该车辆并不在骑手小李控制之下，第三者人伤系车辆造成而非小李，根据保单特别约定第14条，不属于保险理赔范围。2.民事调解书中确定的赔偿金额为80557元，非外卖公司诉请金额。3.外卖公司承担责任的依据不足，前案雇主关系和赔偿金额均是双方自认。4.外卖公司诉请的项目中，医疗费的自费部分、鉴定费、精神损失费、后续治疗费等不属于理赔范围。

法院审理

 

本院认为，外卖公司在保险公司处投保雇主责任险，其中含个人第三者责任险40万元，双方形成合法、有效的保险合同关系，各方均应恪守履行。结合保险公司诉辩意见，本案争议焦点为：一、案涉事故是否属于保险责任范围，保险公司是否应当承担赔偿责任；二、若保险公司保险责任成立，赔付范围与金额如何确定。
关于争议焦点一。
首先，保险公司辩称，外卖公司承担责任的依据不足，前案雇主关系是双方自认。
本院认为，小李与外卖公司签订有《配送劳务合同》，外卖公司作为投保人为小李购买雇主责任险，虽然小李在配送订单过程中具有较大的自主性，但双方之间实系在网络经济条件下的新型的灵活的用工关系，具备雇佣关系的一般特征，本院据此予以认定。本起事故系小李在配送订单过程中发生，系履行职务行为，相应的赔偿责任应由外卖公司予以承担。
其次，保险公司辩称，根据保单特别约定第14条，本案事故并非驾驶非机动车时导致，而是非机动车在静止状态下滑倒造成，事发时该车辆并不在骑手小李控制之下，第三者人伤系车辆造成而非小李，故不属于保险理赔范围。
本院认为，本案所涉个人第三者责任险约定在保单首页保障项目栏及保单特别约定部分。其中特别约定第8条载明，本保单附加个人第三者责任：承保对被雇佣人员在本保险单有效期内从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，由于意外或疏忽，造成被保险人及其雇员以外的第三者人身伤亡或财产损失的直接实际损失，保障限额40万元。该内容记载的危险发生造成保险标的损失或约定人身保险事故发生时，保险人所承担赔偿或给付责任范围的约定为保险责任条款。而该条款并未将承保范围限定于被雇佣人员驾驶非机动车过程中致使第三者的损失。本案事故发生在保险期间内，且根据接单记录及另案生效判决认定，小李系进行快递配送服务期间，将电动车停靠街边，在离开车辆后未注意并检查车辆是否停稳，导致车辆滑走倒下，即案外第三者受伤系因小李过失行为所致，应属上述保险责任范围。
对于保险公司援引保单特别约定第14条予以抗辩，该条款表述为“本保单扩展承保”，故应为上述保险责任条款的补充、扩张，其本身并非保险责任条款。且条款虽表述为“扩展承保”，但所载“社保主管部门规定可报销的、必要的、合理的医保范围内的医疗费用”“骑手驾驶机动车需启用车辆车险保单，不在本保单保障范围内”等具体内容，显然是对上述保单特别约定第8条之保险人承担保险责任范围的限缩或免除，而该约定能否对被保险人发生法律效力，则应根据保险法有关免责条款的规定予以认定。保险公司对此未举证证明就该特别约定曾与投保人充分协商达并成一致合意，也未提供证据证明在订立合同时就相关免责条款向投保人尽到提示及明确说明义务，故保险单特别约定第14条对外卖公司不能产生法律效力。故保险公司上述该抗辩意见，本院不予采纳，案涉事故属于保险责任范围，保险公司应当承担赔偿责任。
关于争议焦点二。
因本案系责任保险合同纠纷，保险人向被保险人支付保险金的前提是被保险人已实际承担赔偿责任，即以填补被保险人实际损失为原则。本案中，虽小李对小孙赔偿责任经生效判决认定为97090.92元，但外卖公司向小李经调解实际赔付金额为80557元，故保险公司亦仅在该范围内对外卖公司承担理赔责任。针对赔偿项目及相应金额认定，外卖公司、保险公司对于护理费21269.89元、住院伙食补助费390元、营养费4500元、交通费200元、残疾赔偿金20722元均无异议，本院经审查后予以确认。
针对存在争议项目，分析如下：
1.对于医疗费32609.03元，保险公司认为应在医保范围内赔付。本院认为，医院采用何种治疗方案及使用何种药物对伤者进行治疗，此系伤者及其亲属、投保人均无法控制的，且本案中，保险公司未提交证据证实所支出的医疗费用中含有非医保用药部分，又未提交具有同等临床疗效的同类替代药品予以置换，故本院对保险公司的该项意见不予采纳。
2.关于鉴定费2600元，系被保险人为查明和确定责任保险的事故性质、原因及受损害的第三者损失程度而支出的必要、合理费用，应当由保险人承担。经计算，前述金额合计已超过外卖公司实际赔付金额80557元，故保险公司应当以80557元为限向外卖公司承担保险金支付义务。
综上所述，判决如下：保险公司于本判决生效之日起十日内支付外卖公司保险金80557元。

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