来源：人民法院案例库

关键词

民事 保险 雇主责任险 格式条款 实质性变更

基本案情

2018年9月，某环境公司向某保险公司投保雇主责任保险，投保单尾部载明，业务员为赵某，主介绍人为张某，某环境公司以公司账户汇款的方式交纳了保险费82500元。2018年9月6日，某保险公司出具雇主责任险保险单，被保险人为某环境公司，保险期间为2018年9月8日至2019年9月7日，投保员工人数为110人，水面、河道作业工人每人死亡赔偿限额为50万元；每人保费为750元；每次事故医疗费用绝对免赔额为300元；总保费为82500元。该保险单上手写有“赵某”两字。该保险单附有人员清单明细，列明了投保的110名员工的姓名、身份证号，廖某甲在该名单中。

同日，某保险公司出具了另一份被保险人为某工程公司的雇主责任险保险单。该保险单的内容以及所附的人员清单明细与被保险人为某环境公司的保险单均一致。该保险单上也手写有“赵某”，廖某甲亦出现在该保险单所附的人员清单明细中。

某环境公司与某工程公司所投保的雇主责任险保险A条款载明了如下内容：“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故致伤、残、死亡，可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿，具体包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用等；被保险人对其承包商所雇佣的员工的责任，保险人不负责赔偿……雇员是指与被保险人签订有劳动合同或存在事实劳动合同关系，接受被保险人给付薪金、工资的人员，包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工等，但因委托代理、行纪、居间等其他合同为被保险人提供服务或工作的人员不属于本保险合同所称的雇员。”

2018年3月，廖某甲与某工程公司签订《农民工劳动合同》，某工程公司于2018年4月起向廖某甲发放工资。2018年10月，廖某甲在某环境公司承包、某工程公司分包的清淤工程项目进行水面清理工作时溺水身亡。同月，某环境公司、某工程公司与廖某甲的妻子白某、独生子廖某乙签订《赔偿协议书》，约定某环境公司、某工程公司共同向白某、廖某乙赔偿100万元，该笔赔偿金包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、亲属抚恤金、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等所有费用，上述赔偿金已由某环境公司支付完毕。

2018年11月，某环境公司向某保险公司申请理赔。某保险公司出具《拒赔通知书》，载明：“死者廖某甲与某环境公司未签订劳动合同，承包合同显示，出险时该员工为签订劳动合同的某工程公司工作，故与某环境公司无劳动关系，不属于本保单的保险责任；本次事故保险责任不成立，保险公司无法赔付。”

2018年12月，某工程公司向某保险公司申请理赔。随后，某保险公司向某工程公司赔付499700元。某工程公司收到保险赔偿金当日即向某环境公司转账499700元。

某环境公司提起诉讼，主张其与某保险公司的保险合同有效，要求某保险公司赔付保险金及利息损失。某保险公司认为死者廖某甲的赔付已经向某工程公司支付完毕，虽然某环境公司在保险公司投保了雇主责任险，廖某甲也在名单中，但廖某甲不属于保险条款中约定的“雇员”，因此不同意某环境公司的诉讼请求。

北京市西城区人民法院于2020年1月15日作出（2019）京0102民初18394号民事判决：某保险公司于本判决生效后十日内支付某环境公司保险金500000元，并支付利息损失。宣判后，某保险公司提起上诉。北京市第二中级人民法院于2020年5月28日作出（2020）京02民终3611号民事判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

法院生效裁判认为：本案的争议焦点在于，廖某甲的死亡是否属于雇主责任险的保险责任范围。死者廖某甲生前与某工程公司签署劳动合同，并未与某环境公司产生有直接的劳动合同关系，确与保险条款约定的“雇员”定义不符，但探究合同当事人的真实意思表示、确定合同对当事人发生何种法律效力，除应参照合同条款内容外，还应结合合同订立的背景、合同签订的经办人员、合同表现的形式、合同具体的履行等多方面因素，综合进行判断。

本案某环境公司与某工程公司于同一日期在某保险公司的同一保险代理机构办理雇主责任险，两份保险均由某保险公司的销售人员张某办理，两份保险单均手写有保险公司的员工“赵某”的姓名，同时，两份保险单除被保险人信息以外的全部内容均完全相同，均注明雇员总人数为110，附带的两份人员清单明细亦完全相同。据此，某保险公司在核保并签发保险单时，有能力也有义务发现两份雇主责任险的内容一致、承保的雇员名单一致。作为商业性的保险公司，某保险公司应当意识到，从事商业活动必然会面临商业风险。因此，在核保时，某保险公司应当可以形成这样一种预期，即若对两份雇主责任险均同意承保，收取双份保险费，在可能赚取更多利润的同时，一旦发生保险事故，需承担双份的保险责任。某保险公司在收取了分别来自某环境公司与某工程公司的双份保险费后，即选择了承担相应的商业风险。其出具两张雇主责任险保险单的行为，在事实上变更了合同条款中关于保险责任和雇员定义的约定。综上所述，廖某甲的死亡属于雇主责任险的保险责任范围，某保险公司应按照合同约定支付保险金并赔偿损失。

裁判要旨

保险合同多采用格式条款，认定保险合同中格式条款的效力，不应当拘泥于文本内容，而应当探究合同当事人的真实意思表示、确定合同对当事人发生何种法律效力，充分关注于合同订立的背景、合同签署的细节、合同表现的形式、合同具体的履行等多方面因素，综合判断合同内容是否已发生实质性变更，以确保裁判结果的公平。保险公司于同日出具了两份保险单，保险销售人员和经办人员均相同，保险单内容除被保险人信息外均相同。保险公司事后以不符合保险条款约定的雇员定义为由拒绝理赔，有违公平诚信原则。

关联索引

《中华人民共和国保险法》第23条

一审：北京市西城区人民法院（2019）京0102民初18394号民事判决（2020年1月15日）

二审：北京市第二中级人民法院（2020）京02民终3611号民事判决（2020年5月28日）