FNI 融法保

前言

“忙时作业、闲时作文”是笔者团队始终践行的工作哲学。无论是日常的案件办理，还是闲暇时的实务文章创作，都离不开广泛的积累与大量的阅读。《中国法院2024年度案例》系列丛书，恰是这样一座蕴藏着丰富司法智慧的宝库。它精心汇集了全国各地法院上一年度审结的典型案例，经由国家法官学院和最高人民法院司法案例研究院严格筛选、优中选优共同编辑而成，生动展现了我国司法审判执行工作的发展轨迹，精准顺应了审判执行实践的现实需求。

此次“学习笔记”专栏，我们充分发挥自身保险法律师团队的专业特色，对《中国法院2024年度案例——保险纠纷》中的典型案例展开精读，同时结合我们自身办案经历，分享阅读案例后的心得、体会，在此基础上提出相应办案建议，并以读书笔记形式呈现，期待与业界同仁共同探讨，携手进步。

本期聚焦的是“互联网人身保险如实告知义务的司法认定——徐某诉保险公司、保险公司深圳公司人身保险合同案”，审理法院为北京金融法院，案号：（2023）京74民终64号。

二、案情概要

2020年8月5日，徐某作为投保人和被保险人通过支付宝电子投保的方式向保险公司投保了重大疾病保险。保单载明签单机构为保险公司深圳分公司。

《重大疾病保险》健康告知询问如下：“2.被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：精神疾病、肺部肿块或结节或磨玻璃影……若有以上情况，请参看下方《例外事项》……《例外事项》:三、甲状腺结节，符合以下情况时，仍可投保本产品：TI-RADS 分级3~6级。”徐某对以上询问内容均勾选否。重大疾病保险条款第6.1条约定：订立本合同时，本公司应向投保人说明本合同的内容。徐某按期交纳两期保费。

2021年11月，徐某于甲医院住院治疗，诊断为患有宫颈上皮内瘤变3级。徐某向保险公司申请理赔，经保险公司调查发现，2018年8月13日乙医院诊断徐某患双侧甲状腺结节，TI-RADS3级。2019年6月26日，徐某在丙医院就诊，主要诊断为焦虑状态、头晕。2021年12月21日，保险公司向徐某发送短信决定解除合同退回全额保费，本次理赔申请不予赔付。后保险公司向徐某退还案涉重疾险项下4720元保费。

2022年2月，徐某前往甲医院手术并住院治疗，医院诊断徐某患有宫颈鳞状细胞癌Ial期等，并进行了腹腔镜筋膜外全子宫切除+双侧输卵管切除等手术。双方均认可本次诉讼所涉疾病为2022年2月徐某确诊的宫颈鳞状细胞癌Ia1期，属于保险合同约定的重症。

三、裁判要旨

关于保险公司是否有权解除合同并拒赔的争议焦点上，法院先分析案涉重疾险中徐某未告知的事项是否属于足以影响承保决定或费率变更的重要事项。本案的保险公司主张徐某有甲状腺结节TI -RADS3级和焦虑状态两项事项没有告知，所以在分析上也需要进行分别认定。在甲状腺结节TI -RADS3级方面，因为保险公司在重疾险健康告知中明确询问了投保人是否有甲状腺结节，并且TI-RADS3-6级在健康告知中被明确为保险公司不予承保的范围，所以投保人未如实告知的甲状腺结节3级情形是足以影响承保决定或费率变更的重要事项。在焦虑状态方面，保险公司在健康告知中询问的是精神疾病，而投保人所患并非精神疾病，所以不属于保险公司询问范畴，不涉及投保人告知情形，也当然不构成上述重要事项。因为本案投保人同时投保了两种保险，但只在防癌险中告知了甲状腺结节的情况，所以需要进一步分析徐某在防癌险中关于甲状腺结节的告知是否等同于对本案重疾险的告知。因为徐某投保的两项产品险种不同，询问的内容也不相同，所以不能推定徐某在防癌险中的告知等同于本案重疾险的告知。最后，在投保人徐某未告知甲状腺结节3级的主观状态方面，法院认为，徐某当日投保了两份保险，因为投保在后的防癌险如实告知了甲状腺结节情况，所以陈某至少不应认定为故意。但是重疾险的健康告知已明确询问甲状腺结节情况，因徐某没看到的原因而没有告知，其主观状态应属于重大过失。

徐某因重大过失未如实告知甲状腺结节3级的既往史，足以影响保险公司的承保决定或费率变更，保险公司有权解除合同。保险公司是否应承担给付保险金的责任。徐某未如实告知甲状腺结节3级的既往史，但保险事故事由为确诊宫颈上皮内瘤变3级，根据医学知识与生活常识，甲状腺结节对于保险事故之发生并无重大影响，故保险公司应当向徐某支付理赔款。

综上，保险公司虽有权解除合同，但对于合同解除前发生的保险事故仍应当支付理赔款。北京市东城区人民法院判决保险公司于本判决生效后十日内支付徐某理赔款395280元；保险公司不服一审判决，提出上诉。北京金融法院同意一审法院裁判意见，判决驳回上述、维持原判。

四、学习心得及律师建议

本案侧重于互联网人身保险合同中如实告知义务的司法认定，并通过结合互联网保险的特点厘清了《中华人民共和国保险法》第十六条七款规定之间复杂的逻辑关系与语义结构，明确主观方面与客观情况的审查标准、拒赔与解除合同的关系等事项。

其中，关于《中华人民共和国保险法》第十六条七款规定之间复杂的逻辑关系与语义结构以及实际案例中如何适用，本案提供了一个很好的参考范例：

首先，投保人在投保时是否如实填报了健康告知的认定。本案中，徐某2018年8月13日在乙医院诊断患有双侧甲状腺结节，TI-RADS3级。2019年6月26日，在丙医院诊断为焦虑状态、头晕。在随后的2020年8月5日，徐某作为投保人和被保险人通过支付宝电子投保的方式向保险公司投保重大疾病保险时，对于《重大疾病保险》健康告知询问中：“2.被保险人目前或曾经患有下列疾病或症状：精神疾病、肺部肿块或结节或磨玻璃影。.....若有以上情况，请参看下方《例外事项》。....《例外事项》：三、甲状腺结节，符合以下情况时，仍可投保本产品：TI-RADS 分级3~6级。”，徐某对以上询问内容均勾选为否。为此，徐某存在未如实填报健康告知的行为。

其次，未告知的事项是否属于足以影响承保决定或费率变更的重要事项。虽然本案中，保险公司主张徐某未告知的甲状腺结节TI-RADS3级和焦虑状态均为重要事项。但本案一审法院认为，针对甲状腺结节TI-RADS3级，案涉重疾险健康告知中明确问及被保险人是否患有甲状腺结节，同时TI-RADS3-6级在健康告知中被明确为保险公司不予承保的范围，故患有甲状腺结节TI-RADS3级属于足以影响承保决定定或费率变更的重要事项。而关于“焦虑状态”，健康告知中仅问及的是“精神疾病”，同时根据在案证据，徐某并未被确诊患有精神疾病，故“焦虑状态”并非健康告知中明确询问的内容，亦不构成影响承保决定或费率变更的重要事项，徐某不负有告知的义务。

再次，区分投保人就未告知的事项是持故意、重大过失或一般过失等哪一种主观状态。如果投保人主观状态为故意隐瞒重要事实，那么保险公司对于本次发生的保险事故有权拒赔并解除合同，无须论证因果关系；如果投保人主观状态为重大过失，那么根据未告知的事实对于保险事故是否具有严重影响作出不同判断，如果有严重影响则本次事故保险公司有权拒赔并解除合同。如果没有严重影响，则保险公司可以解除合同但本次事故应当理赔。如果投保人主观状态仅仅为因一般过失，则保险公司应当予以理赔并无权解除合同。

结合前两点的分析，虽然关于“焦虑状态”，徐某不负有告知的义务，但是针对甲状腺结节TI-RADS3级，徐某是负有告知义务的，现徐某客观上并没有进行如实告知。对此，保险公司认为徐某明知其患病事实而未告知，属于故意，而徐某辩称在健康告知中未看到甲状腺结节TI-RADS3-6级的限制所以未告知，并非故意。本案一审法院经查明事实后认为，徐某在投保当日购买了两份保险，投保在后的防癌险中并未隐瞒其患有甲状腺结节的事实，因此，不宜认定其在投保重疾险时具有主观恶意。但因重疾险健康告知的内容清楚明确，徐某在知悉自己患有甲状腺结节的情况下，未告知其分级情况，其主观状态应为重大过失。

既然，徐某在投保时主观上对患有甲状腺结节TI-RADS3级未如实告知属于重大过失，此时则需进一步判定，投保前徐某患有的甲状腺结节TI-RADS3级对保险合同成立后确诊的宫颈上皮内瘤变3级是否具有严重影响。对此，一审法院认为，根根医学知识与生活常识，甲状腺结节对于宫颈上皮内瘤之发生并无重大影响，故保险公司应当向徐某支付理赔款。

最后，审查保险公司是否在知道有解除事由之日起三十天内解除保险合同，并且案涉保险合同成立时间未超过2年。本案中，徐某未如实告知甲状腺结节TI-RADS3级主观上存在重大过失，虽然保险公司在知道解除事由之日起三十天内解除了保险合同，但是根据《保险法》第十六天第五款之规定，保险公司还应当向徐某退还已交保费。

此外，通过本案我们还应注意到，如果本案中徐某在该家保险公司在先线上投保防癌险时如实告知了甲状腺结节，在后投保重疾险时未如实告知甲状腺结节，但保险公司均进行了承保，此时保险公司是否应就重疾险进行赔偿呢？

对此，目前司法实践中倾向认为，在互联网大数据以及算法迭代等科技赋能的基础上，保险人获取信息的能力在提升，并且通过互联网投保省去了人工成本，扩大了业务范围，其在享受互联网红利的同时若再以线上投保独立核保为由，减少其核保义务，则不利于平衡和保护保险消费者的权利。所以，若在前产品中已告知甲状腺结节，其已告知的内容应视为保险人应知的事项，在后的产品即使未告知甲状腺结节但保险人仍予承保，应视为对该项询问告知内容的弃权。因此，保险公司不能以投保重疾险时投保人未如实告知为由解除保险合同并拒赔。

而针对上述互联网人身保险合同中如实告知义务的司法裁判倾向，我们认为，这要求保险公司在今后开展线上承保业务时，在审核、核保等方面要更加细致，并且需汇总并分析同一被保险人多份保单中同类信息的填报是否一致，避免被法院认为未充分尽到核保义务。尤其是针对为同一人同时投保多份保险产品时，应注意对比前后填报的健康告知事项是否一致，如存在不一致的情形应在核保过程中要求投保人作进一步补充或者重新填报，或者作核保不通过处理。